viernes, 25 de junio de 2010

AFECCIONES PULMONARES POR HONGOS

AFECCIONES PULMONARES POR HONGOS

El aumento de las enfermedades infecciosas en el mundo, por el creciente número de individuos que tienen afectada su competencia es, significa un enorme reto para el equipo de salud en términos de diagnóstico y tratamiento. En aquellas condiciones en que fallan los mecanismos defensivos del huésped para enfrentar los procesos infecciosos, se producen las denominadas infecciones oportunistas, donde alcanzan un lugar cada vez más importante, por su frecuencia, difícil diagnóstico y elevada mortalidad, las micosis sistémicas o micosis profundas. Los pulmones son el principal órgano afectado en las micosis profundas y constituyen además el punto de partida para la diseminación a otros órganos. Por su baja frecuencia y alta complejidad diagnóstica y terapéutica, estas enfermedades caen en el campo del especialista, pero el clínico general debe conocer su existencia y características generales para pedir ayuda o derivarlas oportunamente.
Los hongos pueden producir enfermedad pulmonar por dos mecanismos principales: alérgicos y por infección.

Mecanismo alérgico: La gran mayoría de los hongos patógenos vive en el medio ambiente (suelo y agua), donde participa en la degradación de materias orgánicas y contamina el aire con apreciables cantidades de esporas, que son capaces de inducir sensibilización en individuos susceptibles. Con una exposición de magnitud suficiente y dependiendo del tipo de hongo, del lugar de las vías aéreas donde se depositen las esporas y de la susceptibilidad individual, se pueden producir rinitis, asma bronquial o neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica). Estos cuadros son tratados en los capítulos correspondientes.

Mecanismo infeccioso: Existen dos categorías de hongos capaces de producir infección pulmonar:

a) los hongos de los géneros Candida, Aspergillus, Neumocysti y mucorales, que infectan especialmente a pacientes inmunodeprimidos produciendo cuadros neumónicos.

b) los hongos dimórficos, como el Histoplasma y Blastomyces spp., que son capaces de infectar a huéspedes con aparato inmunitario normal, originando infecciones crónicas. Finalmente, el criptococo es un hongo que se comporta en forma intermedia, ya que si bien produce enfermedad pulmonar preferentemente en inmunodeprimidos, es también capaz de infectar, aunque infrecuentemente, a sujetos aparentemente normales.

Se ha podido establecer que en los pacientes con neutropenia y uso de esteroides es donde más inciden las infecciones oportunistas por hongos. Por otra parte, existe cierta afinidad entre el microorganismo patógeno y el estado de inmunodepresión que afecta al huésped. Así por ejemplo, en trasplantados de hígado, corazón y pulmón es frecuente la aspergilosis; en trasplantados renales, la histoplasmosis y la zigomicosis; en enfermos con SIDA es más frecuente el Neumocystis, la criptococosis, la histoplasmosis y la paracoccidiomicosis; y en pacientes neutropénicos, la candidiasis y la aspergilosis.

NEUMONIAS POR HONGOS

Existen múltiples hongos capaces de causar neumonías en el huésped inmunocomprometido, pero nuestro país está incluido en la distribución geográfica de sólo algunos de ellos. Afectan siempre a pacientes con alteraciones inmunitarias y deben incluirse en el diagnóstico diferencial de las neumonías agudas, de alta frecuencia en estos pacientes.

ASPERGILOSIS

Los hongos del género Aspergillus spp. merecen una mención especial por su capacidad de causar afecciones muy diferentes según el terreno del paciente. Son hongos ambientales muy frecuentes, y aun cuando existen numerosas especies capaces de producir enfermedad en humanos, el Aspergillus fumigatus es el responsable de la mayoría de los casos. Las afecciones más frecuentes ocurren a nivel del pulmón y son la aspergilosis colonizante (aspergiloma), la aspergilosis invasiva, la aspergilosis crónica necrotizante y la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Estos hongos pueden causar diferentes cuadros clínicos que ocasionalmente se superponen:

Aspergilosis alérgicas. Se presentan como una forma especial de asma bronquial o neumonitis por hipersensibilidad, que se describen en los capítulos correspondientes.

Aspergiloma. Consiste en la colonización de una cavidad preexistente por Aspergillus spp. Con escasa frecuencia este cuadro puede ser provocado por otros hongos, razón por la cual se utiliza también el nombre micetoma. La mayoría de los casos se asocia a secuelas cavitarias de tuberculosis, pero también puede verse en bronquiectasias, cáncer, infartos, sarcoidosis, etcétera. Un 12% de los pacientes con tuberculosis cicatrizada desarrolla aspergiloma por colonización de una cavidad residual y produce una colonia redondeada ("bola de hongo") cuyo desarrollo es saprofito, ya que no hay invasión de la pared bronquial o el parénquima vecino. La pared suele estar tapizada por el hongo y por tejido de granulación, y algunas veces hay inflamación crónica y fibrosis vecina. La enfermedad es de lenta evolución (años) y suele pasar inadvertida por algún tiempo. Puede ser uni o bilateral y tiene localización preferencial apical; la cavidad en la que se ubica el hongo está comunicada con el árbol bronquial. Los sujetos pueden ser asintomáticos o manifestarse por tos crónica y hemoptisis, la que puede ser masiva. El aspecto radiográfico, consistente en una masa dentro de una cavidad, es usualmente característico.

El tratamiento con antifúngicos por vía sistémica no es útil, ya que éstos no alcanzan al hongo, y su manejo quirúrgico es controvertido si el paciente es asintomático. No obstante, se acepta que la cirugía es útil en casos con hemoptisis masivas, que tienden a repetirse. El diagnóstico se basa en la radiografía de tórax y en la demostración de anticuerpos específicos, que son altamente sensibles. El desarrollo inicial del hongo y su presencia en el tejido originan un estímulo antigénico y más del 90% de los pacientes poseen anticuerpos precipitantes anti-Aspergillus; por ello, las pruebas serológicas tienen mucho valor. El aspergiloma puede progresar hacia la forma invasora en presencia de tratamientos inmunosupresores.

Aspergilosis invasiva.

Se observa en enfermos con inmunodeficiencia grave, la mayoría relacionadas con neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma), pero también se asocia a enfermedad renal crónica, trasplantes, granulocitopenia, quimioterapia y SIDA. La enfermedad se debe a inhalación de esporas por los individuos susceptibles. Generalmente se presenta fiebre, dolor pleurítico, taquicardia y hemoptisis. Los dos tipos más comunes de compromiso pulmonar son el infarto hemorrágico y la bronconeumonía. Es posible observar diferentes cuadros clínico-radiográficos, como neumonías, bronconeumonías, abscesos pulmonares o compromiso intersticial difuso. El examen histopatológico suele descubrir una bronconeumonía necrotizante con invasión de los vasos sanguíneos por el hongo, dado su gran tropismo por dichas estructuras, y formación de trombos sépticos. Las lesiones varían desde pequeños focos bronconeumónicos hasta una neumonía hemorrágica generalizada. La invasión a través del árbol traqueobronquial puede alcanzar el diafragma y esófago. En aproximadamente la mitad de los casos se observan lesiones extrapulmonares, con formación de abscesos cerebrales, hepáticos, renales, esplénicos, etcétera. Aun cuando en pacientes con factores de riesgo el hallazgo del hongo en expectoración o los cambios serológicos son sugerentes, el diagnóstico de certeza se realiza con el estudio histológico de biopsias pulmonares o la identificación del germen con sus hifas septadas y ramificadas. o de sus antígenos en muestras no contaminadas. Las pruebas serológicas no son confiables en pacientes inmunosuprimidos.
El pronóstico es generalmente malo y depende de la gravedad de la neumonía y de la enfermedad de base. Los resultados del tratamiento no son siempre satisfactorios dadas la tardanza en la iniciación de la terapia y la limitación en el número de agentes antimicóticos activos disponibles. Al momento, sólo puede recomendarse la anfotericina B sola o acompañada de itraconazol. Esta droga es extremadamente tóxica, ya que suele producir fiebre y calofríos en el 50% de los casos, flebitis, alteraciones hemodinámicas y compromiso de la función renal en el 80%. Por estas razones la anfotericina se administra de acuerdo con pautas muy estrictas, en dosis crecientes y controlando parámetros vitales. La anfotericina debe administrarse durante 6 a 8 semanas. Considerando la frecuencia y gravedad de las manifestaciones adversas, la indicación de anfotericina B debe estar siempre plenamente fundamentada, idealmente mediante histología.
CANDIDIASIS
Si bien existen varias especies, la Candida albicans es la responsable de la mayoría de las infecciones pulmonares. Este es un microorganismo que coloniza normalmente en pequeña cantidad la cavidad bucal, que puede aumentar su número si se producen condiciones favorables, tales como uso de antibióticos, esteroides sistémicos o inhalatorios, o enfermedades asociadas a un déficit inmunitario. Generalmente el paciente con candidiasis tiene alteraciones fisiológicas y de orden inmune, que comprometen la integridad de los tegumentos, alteran la flora normal o impiden la normal expresión de la inmunidad. Casi siempre existen factores predisponentes representados por trastornos metabólicos, enfermedades mieloproliferativas, inmunosupresión iatrogénica o adquirida. Por todo lo anterior, la candidiasis constituye el mejor ejemplo de una micosis oportunista.
La enfermedad pulmonar se debe a la aspiración de secreciones bucofaríngeas en pacientes con alteraciones inmunitarias importantes, tales como uso de inmunodepresores, agranulocitosis, quemaduras extensas, cirugía abdominal o torácica extensa, desnutrición y alimentación parenteral, trasplantes, neoplasias, SIDA, etcétera. También es posible la introducción del germen por catéteres endovenosos. El cuadro clínico es el de una neumonía bacteriana y no tiene manifestaciones radiográficas características.

El diagnóstico puede confirmarse demostrando el hongo en los tejidos o en muestras no contaminadas. La biopsia es absolutamente indispensable en las formas pulmonares. El aspecto histológico es variable e inespecífico, salvo por el hecho de observar directamente el agente dentro del tejido afectado. Predomina la reacción granulomatosa inflamatoria, que encierran las levaduras tanto en forma de blastoconidias como de seudomicelios.
Las pruebas serológicas son sugerentes pero poco sensibles y no son específicas. Existen pruebas para la detección tanto de antígenos como de anticuerpos circulantes. El hallazgo del hongo en sangre y orina es altamente sugerente, pero puede ser un fenómeno transitorio. El tratamiento es difícil y necesita partipación de especialistas.

MUCORMICOSIS

Es la micosis más aguda y fulminante que se conoce y es causada por hongos ambientales del orden Mucorales que se presenta en el huésped con defectos de su inmunidad. La enfermedad se ha vuelto más prevalente, debido al aumento de tratamientos prolongados con esteroides, agentes supresores y drogas citostáticas. Las manifestaciones clínicas suelen afectar el sistema nervioso central, aparato respiratorio, gastrointestinal o cutáneo.
Estos gérmenes son patógenos en pacientes inmunodeprimidos, especialmente diabéticos con coma cetoacidótico, o enfermos con linfomas y leucemias. El hongo tiende a invadir los vasos, por lo que el compromiso pulmonar se caracteriza por infartos y hemorragias, con o sin excavación. El paciente tiene fiebre persistente con compromiso marcado del estado general. Los infiltrados pulmonares, inicialmente unilaterales, progresan y se consolidan. Este síndrome también puede ser causado por Aspergillus spp.
Las radiografías pueden revelar también lesiones variadas, infiltrados únicos o múltiples, consolidación, cavidades, derrame pleural y formación de masas ("bola de hongo"). La enfermedad pulmonar puede observarse aisladamente o en conjunto con el compromiso rino-cerebral característico.
Debido a que los exámenes de esputo no son siempre efectivos para el diagnóstico, se aconseja utilizar procedimientos invasivos para obtener biopsias pulmonares, destinadas a estudios histológicos y micológicos. El tratamiento de elección es la anfotericina B y se emplean dosis más altas que las usuales, 1 a 1,5 mg/kg/día. La duración de la terapia depende del paciente. El uso de las formulaciones liposomales de la anfotericina B ha sido promisorio.

CRIPTOCOCOSIS

El Cryptococcus neoformans es un hongo ambiental frecuente que se encuentra especialmente en las deposiciones de palomas. La enfermedad se produce por inhalación de esporas y afecta, en la mayoría de los casos, a huéspedes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con linfoma, leucemia, lupus o SIDA.
Es una enfermedad sistémica de curso generalmente subagudo o crónico y la forma primaria es casi siempre pulmonar, pero no necesariamente sintomática. El hallazgo histopatológico accidental de lesiones residuales pulmonares por criptococo en personas sanas permite afirmar que la exposición al hongo es frecuente y se ve seguida de formas subclínicas. Es muy probable que el período de latencia sea prolongado y que la infección primaria asintomática se transforme en enfermedad manifiesta sólo cuando ocurren fallas en la inmunidad; el paso de VIH a la etapa del SIDA se marca por la aparición de criptococosis clínicamente manifiesta cuando los recuentos de CD4 llegan a cifras por debajo de 200/mm3.
Una vez inhaladas las conidias o los basidiosporos, dan lugar a la aparición de focos infecciosos en el parénquima pulmonar que suelen ser transitorios pero se acompañan de diseminación. En la mayoría de los casos, los focos infecciosos cicatrizan espontáneamente.
En el pulmón la enfermedad se manifiesta frecuentemente como un nódulo o masa pulmonar solitaria, aunque también pueden ser múltiples. En algunos pacientes, la lesión primaria pulmonar tiende a la progresión, dando un cuadro inespecífico de naturaleza crónica y variada severidad. Un foco pulmonar activo representa peligro constante de diseminación, no sólo al SNC sino también a riñón, piel, huesos, próstata, glándulas adrenales y otros órganos.
El hongo tiende a diseminarse y tiene especial predilección por el sistema nervioso donde produce meningitis, que es la presentación más frecuente, o se comporta como un tumor cerebral. Si se obtienen biopsias, el diagnóstico suele ser certero, especialmente con las coloraciones especiales (PAS, plata metenamina, mucicarmina). Lo más notorio es la presencia de zonas quísticas en las cuales se observan las levaduras rodeadas de cápsula; frecuentemente, la inflamación es mínima. El tratamiento de elección es anfotericina B asociado a 5-fluorocitosina.

INFECCIONES POR HONGOS DIMORFICOS

Los hongos dimórficos tienen la característica de habitar en regiones relativamente restringidas del planeta, por lo que las enfermedades causadas por ellos sólo se observan en los habitantes o visitantes de esas zonas geográficas. Los hongos dimórficos se llaman así porque adoptan tanto la forma de levadura como la filamentosa o de micelios. La patogenia de estas enfermedades es muy parecida a la de la tuberculosis: causan una infección asintomática en la mayoría de los individuos, con pequeñas lesiones pulmonares que se calcifican durante la primoinfección o pueden inducir infecciones pulmonares progresivas con formación de granulomas y lesiones fibrorretráctiles o enfermedad diseminada, en una minoría de los enfermos.
En Chile se encuentran casos esporádicos de histoplasmosis, pero no se ha comunicado infección por otros hongos. El diagnóstico de histoplasmosis se plantea sólo excepcionalmente, en casos de nódulos pulmonares (histoplasmoma) o de lesiones fibrorretráctiles de causa desconocida. No obstante, es conveniente tener presente esta posibilidad diagnóstica en pacientes que hayan viajado a lugares donde el problema es endémico.

La histoplasmosis es una de origen pulmonar primario, pero que generalmente se disemina a otros órganos, especialmente a los del sistema reticuloendotelial. En la mayoría de los casos la infección pasa inadvertida o se manifiesta por síntomas respiratorios leves. Si se exceptúan los pacientes infectados con VIH, sólo unas pocas personas hacen formas sintomáticas, que pueden presentarse en forma aguda, subaguda o crónica, de acuerdo al huésped y al tamaño del inóculo infectante. La enfermedad se adquiere por inhalación de las esporas del agente causal cuyo hábitat natural son los suelos, especialmente aquellos contaminados con excretas de aves y murciélagos.
En general, el diagnóstico de una infección por hongos dimórficos se puede efectuar mediante exámenes serológicos o pruebas cutáneas. No obstante, al igual que en la tuberculosis pulmonar, la demostración de infección no implica necesariamente la presencia de enfermedad, por lo cual la única forma de efectuar un diagnóstico de certeza es demostrando el hongo en tejidos o en secreciones no contaminadas. El tratamiento, en casos graves es anfotericina B y en casos menos graves, se puede utilizar otros agentes como ketoconazol o flucitosina.

INFESTACIONES PARASITARIAS DEL PULMON

Los parásitos que pueden afectar al pulmón son numerosos. Muchas de estas enfermedades están circunscritas a algunas áreas geográficas del mundo, debido a que los parásitos requieren condiciones ambientales o huéspedes animales que sólo se encuentran en ellas. En la Tabla 32-1 se enumeran algunas enfermedades parasitarias con compromiso pulmonar ordenadas según el cuadro clínico.


CUADROS CLINICOS OBSERVADOS EN ALGUNAS PARASITOSIS PULMONARES

Neumonía en inmunodeprimidos
Toxoplasma gondii
Crytosporidium

Síndrome de Loeffler

Ascaris lumbricoides
Ancylostoma duodenalis
Strongiloides stercoralis
Toxocara canis

Absceso pulmonar y empiema pulmonar

Entamoeba histolytica
Echinococus granulosus

Nódulo o masa pulmonar
Echinococus granulosus

En nuestro país, los parásitos que comprometen el pulmón son escasos. En este capítulo sólo describiremos brevemente las dos enfermedades más frecuentes, que son el quiste hidatídico pulmonar y el compromiso pulmonar por nematelmintos que pueden producir un síndrome de Loeffler.

HIDATIDOSIS PULMONAR

El ser humano puede ser huésped intermediario del Equinococcus granulosus, verme cuyo huésped definitivo es el perro. Los parásitos adultos viven en el intestino de este último y sus huevos son eliminados al ambiente con sus deposiciones y contaminan los pastos que ingiere el ganado. La infección de los humanos se produce por contacto directo o indirecto con las deposiciones del perro /lamido). El parásito pasa al torrente sanguíneo y se localiza en las vísceras del huésped intermediario, y el primer ciclo se cierra cuando el perro ingiere vísceras de animales que contienen los quistes ("bolsas de agua").
Los huevos ingeridos se transforman en larvas en el intestino, que migran a través de la circulación portal y se alojan en el hígado y pulmón. Ocasionalmente, algunas larvas pasan a la circulación general para localizarse en riñón, bazo, cerebro o huesos. Si bien muchas son destruidas por las defensas naturales, algunas sobreviven y dan origen a un quiste que crece lentamente. En el tórax, la gran mayoría se ubica en el parénquima pulmonar; con menor frecuencia se les observa en la pleura, mediastino o diafragma.
En enfermos con quiste hidatídico existe casi siempre el antecedente de haber vivido en zonas rurales con contacto estrecho con perros que se alimentan con desechos de la matanza de animales. Aun cuando el quiste puede alcanzar gran tamaño, los síntomas son escasos, inespecíficos o pueden estar ausentes. Ocasionalmente puede haber síntomas relacionados con la compresión de estructuras torácicas. Los síntomas más característicos se producen cuando el quiste se rompe a un bronquio y se elimina con la tos una gran cantidad o vómica de líquido claro. En la expectoración que sigue a la vómica pueden reconocerse escólices al microscopio o, a simple vista, membranas de vesículas hijas que semejan hollejos de uva. Además, puede haber hemoptisis, fiebre, urticaria e hipotensión por anafilaxis.
La mayoría de los casos se diagnostican como hallazgo en la radiografía de tórax de una masa pulmonar que varía en tamaño desde 1 a 10 o más cm de diámetro.
Sus bordes son bien delimitados y su forma es usualmente esférica u ovalada, aunque puede tener lobulaciones. La naturaleza quística de la masa puede ser demostrada por la tomografía computada, que diferencia claramente el contenido líquido. La ruptura del quiste a la vía aérea produce imágenes características:

• Si se introduce aire entre el quiste y el periquiste, formado por tejido pulmonar colapsado, se observa un halo periférico llamado neumoperiquiste.
• Si penetra aire al interior del quiste, se observa una imagen hidroaérea (Figura 32-1), donde las membranas pueden flotar y producir el signo del camalote (nenúfar o flor acuática).


.- Quiste hidatídico. Se observa una masa redondeada en el lóbulo superior derecho y una imagen cavitaria en el tercio medio izquierdo con líquido en su interior, en cuya superficie existen irregularidades dadas por una membrana que flota (signo del camalote).

La calcificación es infrecuente. Una vez roto, el quiste puede infectarse y producir un absceso pulmonar. Ante una imagen sospechosa, el diagnóstico puede confirmarse mediante la intradermorreacción de Cassoni o serología. Las pruebas serológicas permiten un diagnóstico específico, pero para que se produzcan se requiere de una reacción antígeno-anticuerpo, lo cual requiere de contacto entre el contenido del quiste y el organismo por fisura o rotura de la capa germinativa. Ninguna de las técnicas permite por sí sola establecer el diagnóstico de certeza, por lo que suelen asociarse al menos dos de ellas. La inmunoelectroforesis es un examen de uso frecuente, fácil ejecución, muy específico, pero poco sensible, por lo que un resultado negativo no descarta el diagnóstico. La hemoaglutinación tiene una sensibilidad de 80% en lesiones hepáticas y 65% en lesiones pulmonares, presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis. El examen de ELISA IgG ha logrado desplazar a los anteriores debido a su sensibilidad de un 93% y valor predictivo positivo elevado.
A diferencia de otras parasitosis, la eosinofilia es infrecuente. Debido al riesgo de ruptura y reacción anafiláctica, no se debe intentar una punción del quiste con propósitos diagnósticos. En pacientes con hidatidosis pulmonar es necesario descartar la presencia de quistes hepáticos.
El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en la resección del quiste, sea aisladamente o mediante lobectomía. Durante la operación existe el riesgo de ruptura con diseminación en la cavidad pleural y un eventual shock anafiláctico.
Para evitar la diseminación se puede inyectar formalina o yodo en su interior, con lo que se produce la muerte de las escólices. La eficacia del tratamiento quirúrgico se ve limitada en casos con quistes múltiples, que pueden hacerse aparentes después de la cirugía, obligando a reintervenciones que empeoran el pronóstico. Con el tratamiento quirúrgico se han comunicado tasas de recidiva de hasta 10%, mortalidad que varía entre 0-20% y tasas de complicaciones que fluctúan entre 25-40%. En consecuencia, el tratamiento médico aparece como una alternativa en casos seleccionados de siembra pleural o peritoneal y pacientes de elevado riesgo quirúrgico.
Los benzoimidazoles (mebendazol y albendazol) son drogas antihelmínticas que bloquean la captación de glucosa por parte del parásito, interfiriendo con ello en su homeostasis. Los resultados revelan que 30% de los pacientes presentan desaparición de los quistes, en 40-50% hay degeneración y/o reducción de tamaño significativa y solamente en 20-30% no hay cambios morfológicos.
Es una enfermedad endémica en varios países del mundo, afecta principalmente a regiones agrícolas y ganaderas. En Sudamérica las mayores incidencias reportadas corresponden a Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. En Chile se diagnostican entre 700 y 800 casos nuevos anuales, con una letalidad cercana a un 8%. De los casos notificados, se estima una tasa de incidencia de 2,38 por 100.000 habitantes. La distribución geográfica es muy variable, con un aumento de la incidencia a medida que se avanza hacia el sur; así por ejemplo la incidencia por 100.000 habitantes en la Cuarta región es de 4, en la Novena Región de 48, en la Décima Región 60 y Aysén alcanza cifras de hasta 80. Las regiones más afectadas son la Undécima y Duodécima, debido a la abundancia de ganado ovino.
Prevención consiste en romper el ciclo biológico del parásito, con particular énfasis en las zonas endémicas, lo que se logra desparasitando los perros periódicamente, y con la práctica de medidas higiénicas básicas: agua potable, lavado correcto de verduras, evitar que los perros y otros cánidos ingieran las vísceras de los animales faenados.

ASCARIDIASIS PULMONAR

La ascaridiasis es una de las parasitosis más comunes del hombre y se calcula que la cuarta parte de la población mundial está infectada. Se encuentra íntimamente relacionada con la desnutrición y con ella comparte la distribución geográfica, con mayor predominio en países tropicales. La forma de presentación más frecuente es la infección crónica, la cual contribuye en gran parte al proceso que lleva a la desnutrición. Esta infección ocasiona alrededor de 60.000 muertes cada año. Puede ocurrir a cualquier edad, siendo mucho más frecuente en los niños de edad escolar y persistiendo en la adultez. Afecta por igual a ambos sexos. Se disemina por contaminación fecal del suelo y se transmite por contacto mano-boca. Los huevos pueden sobrevivir por años en condiciones desfavorables.
El humano se infecta al ingerir alimentos contaminados con huevos de Ascaris lumbricoides, que se desarrollan en el suelo después de ser eliminados en las deposiciones. A continuación el parásito continúa su desarrollo en el intestino, las larvas migran a través de la pared y pueden llegar al pulmón por vía hematógena. Desde los vasos pasan a los alvéolos, suben por la vía aérea, son reingeridos y se instalan en el intestino delgado, donde llegan a adultos (ciclo de Loos).
Durante el pasaje por el pulmón se puede producir una reacción alérgica que causa tos seca, dolor retroesternal y disnea y, ocasionalmente, eliminación de áscaris por la boca. En algunos casos puede presentarse hemoptisis. Suele haber fiebre, signos pulmonares inespecíficos u obstructivos y en algunos pacientes se desarrolla una erupción cutánea pruriginosa. En el hemograma hay leucocitosis con eosinofilia alta. La radiografía de tórax muestra áreas de condensación no segmentarias de bordes mal definidos. La extensión de las sombras es variable, pudiendo llegar a comprometer la mayor parte del pulmón en infestaciones masivas. Típicamente, las sombras son muy variables en el tiempo sin mediar un tratamiento. Estas características radiográficas forman el llamado síndrome de Loeffler, que puede ser provocado también por drogas y por hongos.
El diagnóstico de ascaridiasis pulmonar se basa en la presencia del síndrome de Loeffler, eosinofilia y la demostración del parásito. En rigor, este diagnóstico sólo podría hacerse identificando el parásito en expectoración; sin embargo, el hallazgo de huevos de áscaris en las deposiciones se considera suficiente ( coproparasitológico seriado).
El tratamiento de elección de la parasitosis son los benzoimidazoles (mebendazol, albendazol), pamoato de pirantel y citrato de piperazina.

Métodos de laboratorio...................

MÉTODOS DE LABORAT ORIO
PARA ENSAYOS DE SENSI BILIDAD DE BACT ERIAS FRENTE A ANTIMICROBI ANOS




INTRODUCCION

La amplia propagación de bacterias patógenas con resistencia múltiple a los antibióticos ha sido reconocida como un importante problema global para la sanidad animal y humana por la OIE y la Organización Mundial de la Salud. La aparición de resistencias a antimicrobianos en diversas bacterias patógenas ha convertido a las pruebas de sensibilidad frente a estas sustancias en algo esencial cuando se emplean antimicrobianos con fines terapeúticos. La resistencia de un patógeno frente a un antimicrobiano determinado permite predecir que el tratamiento no resultará eficaz, mientras que la sensibilidad del patógeno al mismo constituye una excelente base para elegir el tratamiento antibacteriano adecuado. Por tanto, el ensayo de sensibilidad frente a antimicrobianos es un importante componente de cualquier programa eficaz de tratamiento. Además, en el caso de bacterias patógenas aisladas, las pruebas de sensibilidad inciden en las directrices generales que deben seguirse a nivel mundial para un uso prudente de los antimicrobianos en la producción animal, y los veterinarios deberían tener en cuenta estos datos (1).

Las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos son también la base del control epidemiológico de las bacterias patógenas para el hombre y los animales. Tal control suministra un punto de partida para elegir adecuadamente un tratamiento empírico (primera línea de terapia) y para detectar la aparición y/o la diseminación de cepas bacterianas resistentes así como los determinantes de la resistencia en diferentes especies de bacterias. La estandarización y homologación de las diversas metodologías de ensayo de sensibilidad frente a antimicrobianos, utilizadas en el control epidemiológico de la resistencia a compuestos antimicrobianos, constituyen un factor clave si se pretende comparar datos entre los diferentes programas nacionales e internacionales de seguimiento de los paises miembros de la OIE. Resulta esencial que los métodos de ensayo de sensibilidad a antimicrobianos generen resultados reproducibles en laboratorios de uso diario y que los datos puedan ser comparables con los resultados obtenidos por un método patrón de referencia conocido como la “norma de oro”. En ausencia de métodos estandarizados o de procedimientos de referencia, los resultados de sensibilidad obtenidos en laboratorios diferentes no pueden compararse con fiabilidad.


Este Capítulo contiene directrices metodológicas para las pruebas de sensibilidad frente a antimicrobianos e incluye procedimientos para estandarizar y normalizar la interpretación de los resultados de dichas pruebas.

1. Requerimientos de las pruebas

Para lograr la estandarización de los métodos de determinación de la sensibilidad a antimicrobianos y la comparación de sus resultados, hay que tener en cuenta los siguientes principios:

i) Son cuestiones esenciales el uso de métodos estandarizados y la homologación de los datos sobre sensibilidad (incluyendo los criterios de interpretación).

ii) Tanto los métodos estandarizados como unos criterios similares de interpretación deberían ser aceptados y usados por todos los laboratorios implicados.

iii) Todos los métodos de determinación de sensibilidad a antimicrobianos deberían dar lugar a resultados reproducibles.



iv) Todos los datos han de poder describirse en términos cuantitativos

v) Resulta esencial establecer una red de laboratorios designados a nivel nacional o regional para coordinar las metodologías, interpretaciones y controles de calidad de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.

vi) Los laboratorios de Microbiología deberían llevar a cabo su trabajo dentro de un sistema interno de aseguramiento de la calidad.

vii) Los laboratorios deberían estar acreditados, siempre que sea posible, y participar en programas externos de mejora.

viii) La existencia de cepas bacterianas específicas para referencia y control de calidad resulta necesaria a fin de determinar el nivel de control de calidad, la seguridad y la mejora de las pruebas dentro de un mismo laboratorio, y entre varios laboratorios.

2. Metodología de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos

Deben tenerse en cuenta las siguientes exigencias:

i) Las bacterias sometidas a ensayo deben aislarse en cultivo puro a partir de las muestras enviadas.

ii) El procedimiento para el aislamiento de cada bacteria en particular debe estar estandarizado, de modo que las bacterias analizadas puedan ser identificadas de forma correcta y lógica hasta el nivel de género y/o especie.

iii) Cuando sea posible, las bacterias aisladas deben ser guardadas para ulteriores análisis (mediante liofilización o conservación en frío entre -70 y -80ºC).

A su vez, se requiere la estandarización de los siguientes factores que influencian los ensayos de sensibilidad frente a antimicrobianos:

i) Una vez que se ha aislado la bacteria en cultivo puro, el inóculo debe normalizarse para obtener resultados precisos de sensibilidad.

ii) La composición de los medios sólidos y líquidos utilizados (en cuanto a pH, catione timidina o timina, o el uso de medios de cultivo suplementados).

iii) El contenido de la sustancia antimicrobiana en la forma utilizada de suministro (en disco, tira o tableta).

iv) La composición de los solventes y diluyentes empleados en la preparación de las soluciones stock de antimicrobianos.

v) Las condiciones de crecimiento e incubación (tiempo, temperatura, tipo de atmósfera, por ejemplo presencia de CO2).

vi) Concentración del agar como agente solidificante. vii) Los criterios posteriores de interpretación.

Por estos motivos, se debe destacar la especial importancia de los procedimientos normalizados y de los métodos estandarizados, ya que sólo puede lograrse una reproducibilidad adecuada mediante el uso de una metodología modelada.

3. Selección de la metodología para determinar la sensibilidad al antimicrobiano

La selección de una metodología apropiada para determinar la sensibilidad frente a los antimicrobianos debe estar basada en los siguientes principios:

i) Facilidad de realización ii) Flexibilidad
iii) Adaptación a sistemas automatizados o semiautomatizados iv) Coste
v) Reproducibilidad vi) Fiabilidad
vii) Exactitud

viii) Preferencias nacionales e internacionales.



4. Métodos de ensayo

Los tres métodos que se citan a continuación son los únicos que suministran resultados significativamente reproducibles:

i) Difusión en disco

ii) Dilución en medio líquido

iii) Dilución en medio sólido con agar

a) Método de difusión en disco

La difusión en disco hace referencia a la difusión que experimenta un agente antimicrobiano a una determinada concentración a partir de discos, tiras o tabletas, que se depositan en un medio de cultivo sólido que ha sido sembrado con un inóculo bacteriano estandarizado. El método de difusión en disco se basa en la determinación de una zona de inhibición del crecimiento que es proporcional a la sensibilidad de la bacteria frente al antimicrobiano presente en el disco.

La difusión de un antimicrobiano en un medio de cultivo inoculado crea un gradiente de la sustancia antimicrobiana. Cuando su concentración llega a ser tan diluida que no logra inhibir el crecimiento de la bacteria ensayada, termina la zona de inhibición. Teóricamente, el borde de esta zona de inhibición se corresponde con la concentración mínima inhibitoria (MIC) para esa combinación concreta de bacteria y antimicrobiano. En otras palabras, la zona de inhibición se correlaciona de modo inversamente proporcional con el valor de la MIC para la bacteria ensayada. En general, cuanto mayor es la zona de inhibición, menor es la concentración de antimicrobiano que se requiere para inhibir el crecimiento de los microorganismos. No obstante, esto depende también de la concentración del antibiótico en el disco y de su capacidad de difusión.

Hay que advertir que las pruebas de difusión en disco basadas solamente en la presencia o ausencia de una zona de inhibición, sin considerar su tamaño, no son aceptables como ensayos para la sensibilidad a antimicrobianos desde el punto de vista metodológico.

• Consideraciones sobre el uso de la técnica de difusión en disco

La difusión en disco es fácil de realizar, reproducible, y no requiere disponer de una infraestructura cara. Sus principales ventajas son:

i)Bajo coste

ii) Facilidad para modificar los discos con los antimicrobianos de prueba cuando ello se requiere.

La medición manual de las zonas de inhibición puede llevar excesivo tiempo. Sin embargo, existen dispositivos automáticos que permiten leer las zonas y que pueden integrarse en sistemas de procesamiento de datos y de informes de laboratorio. Se puede colocar hasta un máximo de 12 discos por cada placa de cultivo de 150 mm de diámetro y un máximo de 5 discos por placa de 100 mm. Independientemente del número de discos depositados sobre la superficie del medio solidificado con agar, éstos deben de estar distribuidos de forma uniforme de modo que no estén a una distancia menor de
24 mm, desde el centro de un disco al centro de otro.

b) Métodos de dilución en medio líquido y en medio sólido

La finalidad de estos métodos es determinar la concentración más baja del antimicrobiano ensayado que es capaz de inhibir el crecimiento de la bacteria analizada (MIC, concentración mínima inhibitoria, que normalmente se expresa en microgramos/mililitro o miligramos/litro). Sin embargo, la MIC no siempre representa un valor absoluto. La "verdadera" MIC es un punto que se encuentra entre la concentración más baja del ensayo que inhibe el crecimiento de la bacteria y la siguiente concentración más baja del ensayo.

El rango de los antimicrobianos debería:

i) Abarcar tanto los criterios de interpretación (sensibilidad, valor intermedio y resistencia) como los organismos de referencia para el control de calidad.

ii) Tener en consideración las concentraciones de antimicrobiano que se pueden alcanzar in vivo para una combinación específica de antibiótico y bacteria.



Los métodos para determinar la sensibilidad a antimicrobianos que se basan en diluciones parecen ser mas reproducibles y fáciles de cuantificar que los basados en difusión. Sin embargo, los antibióticos se ensayan normalmente mediante diluciones en serie reduciendo la concentración a la mitad, lo que puede originar datos inexactos en cuanto a la MIC.

Cualquier laboratorio que pretenda usar un método de dilución y utilizar sus propios reactivos y diluciones de antibióticos debería tener la capacidad de obtener, preparar y mantener un stock de soluciones de antimicrobianos de pureza adecuada y generar diluciones de trabajo de modo regular. Por consiguiente, es importante que tales laboratorios usen organismos de control garantizado (ver más adelante) para asegurar la precisión y estandarización en sus procedimientos.

•Dilución en caldos de cultivo.

La dilución en medio líquido es una técnica en la que se prueba una suspensión normalizada de bacterias frente a varias concentraciones de un agente antimicrobiano (normalmente mediante diluciones seriadas que reducen la concentración a la mitad) en un medio líquido estandarizado. El método se puede realizar tanto en tubos con un contenido mínimo de 2 ml (macrodilución) como en volúmenes más pequeños, utilizando placas de microtitulación (microdilución). Existen comercialmente en el mercado varios tipos de placas de microtitulación que contienen antibióticos prediluidos dentro de los pocillos de las placas. El uso de lotes idénticos de estas placas de microtitulación ayuda a eliminar errores potenciales que pueden surgir durante la preparación y dilución de los antimicrobianos. Dicho uso, junto a un protocolo normalizado, incluyendo cepas de referencia con control de calidad, puede facilitar la homologación si se dispone de suficientes recursos financieros.

Debido a que en la actualidad la mayor parte de las pruebas para antimicrobianos mediante microdilución en medio líquido se preparan comercialmente, estas pruebas pueden considerarse menos flexibles que las basadas en dilución en medio sólido o en difusión en disco en cuanto a su capacidad para admitir cambios necesarios derivados del programa de control y seguimiento.

Como la compra de la infraestuctura necesaria y el conjunto de antimicrobianos puede resultar costosa, esta metodología no se suele elegir en laboratorios con presupuestos limitados.

• Dilución en medio sólido

La dilución en medio sólido implica la incorporación de un agente antimicrobiano a concentraciones progresivamente crecientes en un medio solidificado con agar y la aplicación de un inóculo bacteriano definido a la superficie de la placa que contiene el agar. A menudo, los resultados derivados de estos ensayos se consideran como los estándares de oro en la determinación del valor MIC para una determinada combinación bacteria/antimicrobiano en una prueba concreta.

Las ventajas de los métodos de dilución en medio sólido son:

i) Un mayor control en la pureza de la bacteria ensayada.

ii) La capacidad de ensayar simultáneamente varias bacterias en una misma placa de medio con agar.

iii) La mejora potencial en cuanto a la determinación de valores MIC por extensión del rango de concentraciones del antimicrobiano.

iv) Posibilidad de semi-automatizar el procedimiento mediante la utilización de un replicador del inóculo.
Existen en el mercado unos replicadores de los inóculos que pueden transferir entre 32 y 36 inóculos bacterianos diferentes a cada una de las placas con medio sólido.

Los métodos de dilución en medio sólido tienen algunos inconvenientes, por ejemplo:

i) Son muy laboriosos y requieren importantes recursos económicos y técnicos. ii) Una vez que se preparan deben usarse en el término de una semana.
iii) Los puntos finales no son siempre fáciles de determinar ni resulta fácil verificar la pureza del inóculo.

La dilución en medio sólido se recomienda a menudo como un ensayo estandarizado para medir la sensibilidad a antimicrobianos de organismos difíciles de cultivar, como es el caso de especies de Helicobacter y Campylobacter. Sin embargo, al menos en la práctica veterinaria, la microdilución en medio líquido también funciona muy bien con organismos como Haemophilus, Campylobacter y Brachyspira, entre otros.



c) Otras pruebas para determinar la sensibilidad a bacterias y la resistencia a antimicrobianos específicos

Las concentraciones mínimas inhibitorias de antimicrobianos para bacterias se pueden obtener, además, mediante tiras de gradientes disponibles en el mercado que permiten la difusión de una concentración preformada de antibiótico. Sin embargo, el uso de tiras de gradientes puede ser muy caro y originar discrepancias en cuanto a MIC cuando sus resultados se comparan con los obtenidos mediante dilución en medio sólido (2).

Cualquiera que sea el método usado, los procedimientos deberían estandarizarse para lograr resultados exactos y reproducibles. Cada vez que se realiza una prueba de sensibilidad a antimicrobianos se necesita probar también los microorganismos de referencia con control de calidad para asegurarse de la exactitud de los datos.

La elección apropiada en cuanto al sistema para determinar la sensibilidad dependerá, en último término de las propiedades de crecimiento de la bacteria en cuestión. En circunstancias especiales, pueden resultar adecuados nuevos métodos para la detección de fenotipos de resistencia particulares. Por ejemplo, pruebas basadas en cefalosporinas cromogénicas (como nitrocefin) o pruebas equivalentes, pueden revelar resultados rápidos y fiables sobre determinación de beta-lactamasas en algunas bacterias.

De modo similar, puede detectarse un amplio espectro de actividad beta-lactamasa en algunas bacterias mediante métodos estándar de sensibilidad por difusión en disco utilizando cefalosporinas específicas (cefotaxima y ceftazidima) en combinación con un inhibidor de beta-lactamasas (como el ácido clavulánico), y midiendo las zonas de inhibición resultantes. Además, la resistencia al cloranfenicol atribuible a la producción de cloranfenicol-acetil transferasa se puede detectar en algunas bacterias mediante pruebas rápidas en un tubo o en papel de filtro en cuestión de 1-2 horas (4).

5. Puntos críticos de sensibilidad y criterios de zona de inhibición

El objetivo de una prueba de sensibilidad in vitro a los antimicrobianos es predecir el modo en que un patógenos bacteriano va a responder al agente antimicrobiano in vivo. Independientemente de si se usan métodos de difusión o de dilución, los resultados de estas pruebas in vitro clasifican las bacterias respecto a la acción de un antimicrobiano particular como resistentes, sensibles o con efecto intermedio.

Los puntos críticos de sensibilidad a antimicrobianos los establecen organizaciones nacionales, sociedades profesionales o agencias reguladoras. Deberían consultarse los documentos pertinentes. No obstante, pueden existir notables diferencias entre diferentes países en relación con un mismo agente antimicrobiano.

Como se ha indicado previamente, los resultados de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos deberían expresarse cuantitativamente:

i) como distribución de concentraciones mínimas inhibitorias en miligramos por litro. ii) como diámetros de zonas de inhibición en milímetros.

Los dos siguientes factores son importantes para interpretar si una bacteria es sensible o resistente a un agente antimicrobiano:

i) El desarrollo y establecimiento de intervalos de control de calidad, usando siempre que sea posible pruebas de difusión y pruebas de dilución para microorganismos de control de calidad.

Esto resulta esencial para validar el método específico de sensibilidad a antimicrobianos que se use. Las series de control de calidad para los microorganismos control deberían establecerse antes de determinar los puntos críticos de sensibilidad o resistencia.

ii) La determinación de criterios de interpretación apropiados.

Esto implica la generación de tres distintos tipos de datos:

• distribución poblacional de valores MIC para organismos relevantes

• parámetros farmacocinéticos del agente antimicrobiano

• resultados de ensayos clínicos y experiencia

La interpretación de los datos incluye la creación de un diagrama de puntos a partir de la distribución de la población bacteriana (aislamientos bacterianos representativos), representando la zona de inhibición frente al



valor MIC para cada bacteria patógena. La selección de puntos críticos se basará en múltiples factores, incluyendo el análisis de la línea de regresión que correlaciones los valores MIC y los diámetros zonales de inhibición, distribución de poblaciones bacterianas, límites de error, farmacocinética y, finalmente, la verificación clínica.

El desarrollo del concepto de "puntos críticos microbiológicos", que se basa en las distribuciones poblacionales de la especie bacteriana concreta comprobada, puede ser mas adecuado para algunos programas de control. En este caso los aislamientos de bacterias que se desvían de la población sensible normal se deberían considerar resistentes, y los cambios de sensibilidad en una combinacion específica antimicrobiano/bacteria podrían ser objeto de seguimiento (5).

6. Directrices para las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos

Se dispone actualmente de varias directrices a nivel mundial para las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos y para los correspondientes criterios de interpretación de las pruebas. Entre otras, se incluyen las directrices y referencias publicadas por:

Comité Nacional para Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS) Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC)
Comité de Antibiogramas de la Sociedad Francesa de Microbiología (CASFM) Instituto Alemán de Normativas (DIN)
Sociedad Japonesa de Quimioterapia (JSC)
Werkgroep richtlijnen gevoeligheidsbepalingen (Sistema WRG, Países Bajos)

Hasta ahora, solo el NCCLS ha desarrollado protocolos para ensayos de sensibilidad de bacterias aisladas de animales y ha determinado criterios interpretativos (4). Sin embargo, existen protocolos y directrices disponibles de varias organizaciones y sociedades profesionales sobre pruebas de sensibilidad para especies bacterianas afines que causan infecciones en humanos. Es posible que se puedan adoptar tales directrices para las pruebas de sensibilidad de bacterias aisladas de animales pero cada país debe evaluar sus propias directrices y pautas de estandarización. Además, están progresando determinados esfuerzos encaminados a homologar a escala internacional los puntos críticos de sensibilidad. Estos esfuerzos inciden principalmente en la adopción de los estándares y directrices del NCCLS, que contempla la existencia de laboratorios con métodos normalizados y valores de control de calidad que permiten establecer comparaciones sobre las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos y sobre los datos generados. Para los países miembros de la OIE que no tienen métodos de determinación de sensibilidad estandarizados, la adopción de las indicaciones y los estándares del NCCLS debería ser un paso inicial apropiado.

Como primer paso hacia una comparación de datos de seguimiento y control, se anima a los países miembros a diseñar un programa homologado y estandarizado (6). Los datos procedentes de países que usan otros diseños metodológicos y de estudio pueden no ser directamente comparables (3,6). A pesar de esto, los datos acumulados a lo largo del tiempo en un determinado país pueden servir al menos para permitir la detección de apariciones de resistencia microbiana o tendencias en la prevalencia de resistencias en dicho país. No obstante, si se presentan juntos los resultados que se han obtenido con diferentes métodos, debe demostrarse que es posible la comparación de los resultados y que se puede alcanzar un consenso interpretativo.

Nótese que esto podrá llevarse a cabo más fácilmente utilizando métodos de determinación de la sensibilidad a antimicrobianos que sean exactos y fiables, acoplados a un seguimiento operativo de los ensayos, y con el empleo por los laboratorios participantes de cepas bacterianas con control de calidad definido.

7. Comparación de resultados

Para determinar la comparación de resultados que se originan en diferentes sistemas de vigilancia, los resultados deben ser cuantitativos y deben incluir información sobre los métodos, organismos de control de calidad e intervalos de concentración de antimicrobianos empleados, así como los criterios de interpretación usados.

8. Control de calidad y seguridad de calidad

Los laboratorios que realizan determinaciones de sensibilidad a antimicrobianos deberían establecer sistemas adecuados para lograr tanto control de calidad como seguridad de calidad.

Deben verificarse los siguientes componentes:

i) precisión del procedimiento de ensayo ii) exactitud del procedimiento de ensayo



iii) personal del laboratorio.

iv) funcionamiento de los reactivos apropiados

También deberían respetarse las siguientes exigencias:

i) Estricto cumplimiento de las técnicas estandarizadas junto a un control de calidad de los medios y reactivos. ii) Mantener registro de:
• los números de lote de todos los materiales y reactivos adecuados

• las fechas de caducidad de todos los materiales y reactivos

iii) También debería comprobarse que las bacterias de referencia tienen el adecuado control de calidad vi)
para asegurar la estandarización, independientemente del método utilizado para determinación de sensibilidad.

iv) Las cepas bacterianas de referencia tendrían que ser catalogadas y caracterizadas por fenotipos estables y definidos en cuanto a sensibilidad a los antimicrobianos.

v) Los laboratorios implicados en los ensayos deberían utilizar las cepas de referencia apropiadas con control de calidad.

vi) Las cepas de referencia deben mantenerse en cultivos stock de los que se puedan derivar subcultivos de trabajo y deben proceder de colecciones de cultivo nacionales o internacionales. Las cepas bacterianas de referencia deben mantenerse en laboratorios centrales o regionales designados al efecto.

vii) El mejor método para analizar en su conjunto las realizaciones de cada laboratorio es ensayar las cepas bacterianas con control de calidad cada día que se lleven a cabo pruebas de sensibilidad.

Como esto no siempre resulta fácil o económico, la frecuencia de tales ensayos de control de calidad puede reducirse si el laboratorio demuestra que los procedimientos seguidos para determinar la sensibilidad son reproducibles. Si aparecen errores con los controles de calidad, el laboratorio tiene la responsabilidad de determinar las causas y repetir las pruebas. En caso de que no pueda determinar el origen de los errores, los ensayos de control de calidad deberían reiniciarse diariamente.

viii) Cada vez que se inicie el empleo de un nuevo lote de medio de cultivo o de placas, y de forma periódica, se debería probar el comportamiento de las cepas de control de calidad en paralelo con las cepas bacterianas a estudiar.

ix) Se debe tener en cuenta la adopción de medidas adecuadas de bioseguridad cuando se reciban o se envíen las cepas de referencia de control de calidad entre los laboratorios participantes. El empleo de tales cepas permitirá la comparación de los datos sobre la sensibilidad a antimicrobianos (fase de seguimiento).

9. Pruebas externas de capacitación

Para asegurar que los datos de sensibilidad que se describen son de hecho correctos, los países miembros de la OIE deberían llevar a cabo pruebas de capacitación externas (es decir, desarrolladas por una tercera parte). Estas pruebas de habilitación pueden desarrollarse a nivel nacional. Se invita a que los laboratorios de países miembros participen en comparaciones internacionales entre diferentes laboratorios. A este respecto, deberían tenerse en cuenta todas las especies bacterianas importantes.

Cada país debería designar o establecer laboratorios nacionales responsables de:

i) verificar los programas de seguridad sobre la calidad de los laboratorios que participan en el control y seguimiento de las resistencias frente a los antimicrobianos

ii) suministrar a dichos laboratorios un lote de cepas de referencia.

iii) Crear una base de datos centralizada, disponible en Internet (p. ej. EARSS) que contenga los diferentes perfiles de resistencia para cada especie bacteriana.



REFERENCIAS

1. ANTHONY F., ACAR J., FRANKLIN A., GUPTA R., NICHOLLS T., TAMURA Y., THOMPSON S., THRELLFALL E.J., VOSE D., VAN VUUREN M. & WHITE D.G. (2001). Antimicrobial resistance: responsible and prudent use of antimicrobial agents in veterinary medicine. Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 20, 829–839.

2. BROWN D.F. & BROWN L. (1991). Evaluation of the E-test, a novel method of quantifying antimicrobial activity.
J. Antimicrob. Chemother., 26, 185–190.

3. LEEGARD T.M., CAUGANT D.A., FROHOLM L.O. & HOIB, E.A. (2000). Apparent differences in antimicrobial susceptibility as a consequence of national guidelines. Clin. Microbiol. Inf. Dis., 6, 290–293.

4. NATIONAL COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARDS (NCCLS) (2002). Document M31-A2.
Performance Standards for Antimicrobial Disk and Dilution Susceptibility Tests for Bacteria Isolated from
Animals, Approved Standard, Second Edition. document M31-A2. NCCLS, 940 West Valley Road, Suite
1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, USA, 80 pp.

5. RINGERTZ S., OLSSON-LILJEQUIST B., KAHLMETER G. & KRONVALL G. (1997). Antimicrobial susceptibility testing in Sweden II. Species-related zone diameter breakpoints to avoid interpretive errors and guard against unrecognised evolution of resistance. Scand. J. Infect. Dis. (Suppl.), 105, 8–12.

6. THRELFALL E.J., FISHER I.S.T., WARD L., TSCHAPE H. & GERNER-SMIDT P. (1999). Harmonization of antibiotic susceptibility testing for Salmonella: Results of a study by 18 national reference laboratories within the European Union-funded Enter-Net group. Microb. Drug Resist., 5, 195–199.

7. WHITE D.G., ACAR J., ANTHONY F., FRANKLIN A., GUPTA R., NICHOLLS T., TAMURA Y., THOMPSON S., THRELFALL J.E., VOSE D., VAN VUUREN M., WEGENER H., & COSTARRICA L. (2001). Standardisation and harmonisation of laboratory methodologies for the detection and quantification of antimicrobial resistance. Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 20, 849–858.

*
* *

NB: Existen laboratorios de referencia de la OIE para Ensayos de sensibilidad a antimicrobianos (ver Cuadro en la parte 3 de este Manual de animales terrestres o consultar la página web de la OIE para una lista actualizada: www.oie.int)

a bajar el colesterol

Esta dieta se caracteriza por se una dieta baja en grasas saturadas y sodio, la cual incluye una selección de alimentos especial.
• Lácteos, descremados, elegir quesos dietéticos de poca maduración, también pueden ser untables. Yogur descremado firme o bebible, sólo o con frutas o cereales sin azúcar.
• Huevo, no más de tres veces en la semana y reemplazo de una porción de carne.
• Frutas, preferentemente frescas y aquellas que son ricas en potasio, como los cítricos, plátano.
• Vegetales, preferentemente crudos en ensaladas o cocidos en purés o budines o souflés.
• Cereales, integrales, como arroz, germen de trigo, salvado de trigo, centeno, cebada, levadura de cerveza, lecitina de soya, etc.
• Legumbres, ideales por su alto contenido en fibra, su bajo aporte de sodio y sin grasas. Lentejas, garbanzos, alubias, soya, pueden reemplazar perfectamente una porción de carne o huevo. Incluso para aprovechar su contenido en hierro no heminico, luego de consumirlas, tomar un vaso de zumo de naranja o toronja, recién exprimido, de esta forma, estaremos absorbiendo el hierro y ayudando a bajar la tensión arterial, por tratarse de un alimento rico en potasio.
• Carnes, de pescado, pollo sin piel, carne de ternera sin grasa. Las carnes deben consumirse en cantidades moderadas.
• Bebidas, preferentemente agua y zumos de frutas y verduras frescas. Evitar refrescos, bebidas alcohólicas y zumos concentrados.
Un gran porcentaje de pacientes que sufren de hipercolesterolemia también sufren de hipertensión arterial, para este tipo de pacientes la dieta DASH, es una alternativa válida para reducir el colesterol elevado y la tensión alta, ya que esta dieta se caracteriza principalmente por ser una dieta baja en grasas y sodio.

Para tener en cuenta

Enfermedades asociadas a las aves
En los seres humanos, la mayoría de las enfermedades provenientes de los pájaros son asintomáticas o autolimitadas pero deben tenerse en cuenta si el cuidador tiene síntomas persistentes o inusuales de infección o si el ave ha enfermado o muerto en los últimos tiempos.
Enfermedad Prueba diagnóstica Tratamiento
Psitacosis (ornitosis, fiebre de los loros, clamidiasis) Serología: puede haber títulos elevados de Chlamydophia: En general, autolimitada. Si se requiere tratamiento:: doxiciclina, azitromicina o claritromicina
Influenza PCR. No se aconseja el cultivo viral sistemático Oseltamivir, medidas de soporte
Histoplasmosis Pruebas sexológicas. Cultivos. Autolimitada. Medidas de soporte durante 4 semanas. Si se requiere tratamiento: itraconazol o ketoconazol. Inmunosuprimidos con enfermedad grave o diseminada: amfotericina B
Enfermedad de Newcastle PCR. Cultivo viral. En general, autolimitada
Fiebre Q PCR. Hemocultivo o cultivo tisular. En general, autolimitada. Si es necesario: doxiciclina
Fiebre o encefalitis por virus del Nilo Occidental Anticuerpos séricos o en LCR No hay tratamiento específicos, Medidas de soporte.
Alveollitis alérgica Exclusión de otras causas de síntomas Remoción del antígeno (ave) para prevenir la progresión irreversible de la enfermedad
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa. LCR: Líquido cefalorraquídeo.
Psitacosis

El contagio de C. psittaci es por inhalación de partículas aerosolizadas de excretas, secreciones nasales, tejidos o plumas. Puede haber transmisión interhumana. La neumonía atípica es la presentación más común de la psitacosis en los seres humanos. Los síntomas comienzan 7 a 14 días después de la exposición, con fiebre, escalofríos, cefalea intensa, fotofobia y tos. El 10 a 70% de los pacientes presentan hepatoesplenomegalia. Otras presentaciones graves poco frecuentes son: la pericarditis, la miocarditis, la endocarditis con cultivo bacteriano negativo, alteraciones mentales y tromboflebitis. La combinación de neumonitis y hepatoesplenomegalia hacen sospechar la psitacosis.
Influenza
Todos los subtipos de virus de la influenza A pueden infectar a los pájaros, no así el virus de la influenza B. Sin embargo, hay diferencias genéticas importantes entre los subtipos de influenza A que suelen afectar a las personas y las aves.
El virus de la influenza aviaria (H5N1, H7N7, H9N2 y otros) afecta a los pájaros y los seres humanos; comúnmente se la denomina gripe aviar y emergió en 1997 en asociación con las aves de corral. El virus H5N1, altamente patógeno, ha matado a millones de aves e infectado a varios centenares de seres humanos, la mitad de los cuales ha muerto. Varios virus de la gripe aviar que pueden afectar a los seres humanos han sido aislados de pájaros en cautiverio como las cotorras, los canarios y las aves de corral, como así de las aves acuáticas y migratorias. Se sabe que los pájaros mascota no han estado implicados en la transmisión pero son una fuente potencial de infección si han estado en contacto con pájaros infectados.
La transmisión de los pájaros a los seres humanos suele ser por gotas inhaladas y, con menor frecuencia, proveniente de fuentes ambientales contaminadas. De acuerdo con los CDC (Centros de Control y Prevención de Enfermedades) de Estados Unidos, se ha observado el H5N1 en grupos familiares, pero la transmisión de persona a persona es muy rara, limitada e inconstante.
Los signos de la gripe de las aves pueden estar ausentes o llegar hasta responder a una infección del tracto respiratorio, con disminución de la postura de huevos, enfermedad sistémica y muerte. Se debe sospechar la influenza aviaria en personas con síntomas gripales que han estado expuestas a aves de corral o pájaros silvestres enfermos, o que han viajado a una zona endémica o estado en contacto directo con una persona con diagnóstico o sospecha diagnóstica de influenza aviaria. La OMS, a través de su Oficina de Alerta de Epidemias y Pandemias tiene información sobre las zonas del mundo en las cuales la influenza aviaria es endémica o aparece por brotes, lo que puede consultarse en su página Web - (www.who.int/csr/disease/avian_influenza/updates/en/index.html).
Los signos y síntomas de la influenza aviaria en los seres humanos son: fiebre, infección del tracto respiratorio superior, tos y síntomas gastrointestinales. Los virus altamente patógenos como el H5N1 pueden provocar una enfermedad que evoluciona muy rápidamente desde el comienzo hasta la muerte. Los virus menos patógenos como el H9N2 causan síntomas más leves.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum es un hongo que coloniza el tracto gastrointestinal de las aves y contamina el suelo a través del excremento de aves y murciélagos. Las regiones de mayor endemia del mundo son los valles de Ohio y del río Mississippi. Los canarios y las cotorras no son susceptibles a la infección sintomática pero sí las palomas (a menudo tratadas como mascotas por los amantes de los pájaros), que pueden estar colonizadas si entran en contacto con pájaros contaminados o sus excretas.
Los seres humanos suelen adquirir el organismo cuando inhalan partículas del suelo contaminado por el organismo. No se han notificado casos de transmisión entre seres humanos. La gravedad de la enfermedad humana depende del tamaño del inóculo y de la inmunidad de la persona infectada. En más del 90% de los casos, la infección primaria tiene pocos síntomas y pasa desapercibida. La incubación típica es de 7 a 21 días. Cuando aparecen, los síntomas son: fiebre, escalofríos, cefaleas, tos seca y, adenopatías con dolor torácico. La enfermedad diseminada suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos y se presenta con fiebre, adelgazamiento, hepatoesplenomegalia y pancitopenia.
Enfermedad de Newcastle (neumoencefalitis aviaria)
El virus causante de la enfermedad de Newcastle, el paramixovirus 1, puede afectar a los animales, reptiles, pájaros y personas. Es más común en los pájaros salvajes pero los loros también son muy susceptibles y pueden ser reservorios que continúan diseminando el virus hasta 12 meses después que la enfermedad ha disminuído. Los loros importados del Amazonas en forma ilegal son la fuente de infección más probable para los residentes estadounidenses. El virus se propaga a través ve las heces de las aves infectadas y las secreciones nasales, bucales y oculares y pueden ser portadas por la ropa, el calzado y los enseres.
Algunas aves infectadas no tienen síntomas; otras tienen sígnos respiratorios, diarrea verde, temblores musculares, movimiento en círculos, parálisis o edema periorbitario y del cuello. La tasa de mortalidad en los pájaros infectados es del 100%. La infección humana se presenta generalmente con conjuntivitis, en cambio, los escalofríos, la fiebre y el letargo son excepcionalmente raros. Debido a que el virus prevalece en las aves de corral, sus cuidadores son los más expuestos a la infección. En los seres humanos es común la recuperación rápida. Las personas con conjuntivitis por el virus de la enfermedad de Newcastle deben evitar el contacto con pájaros.
Fiebre Q
La fiebre Q está causada por Coxiella burnetii, un bacilo pleomórfico gram negativo. Las garrapatas y los vertebrados (cabras, ovejas y con menor frecuencia los pájaros) son reservorios naturales del organismo. La infección en los seres humanos proviene del contacto con animales infectados o la inhalación de polvo contaminado con excretas o tejido placentario infectados. Los pájaros puede contraer la infección tanto en medios experimentales como naturales.
Los síntomas en las personas son: fiebre, neumonía, cefalea intensa y fotofobia. En los cuadros más graves puede presentarse meningitis, hepatitis y trombosis. La infección adquirida durante el embarazo puede inducir a la prematurez, el aborto o la mortinatalidad.
Fiebre del Nilo Occidental y encefalitis del Nilo Occidental
Los pájaros silvestres, como la familia de los cuervos y rapaces, albergan el virus del Nilo Occidental, aunque también pueden hacerlo las mascotas canoras. El principal medio de transmisión de esta infección de los pájaros a los seres humanos es la picadura del mosquito a un ave infectada y luego a un ser humano. En cambio, no se ha descrito la transmisión directa de un pájaro a una persona. Los pájaros infectados pueden estar asintomáticos, enfermos o reacios a volar y mueren por la infección viral diseminada.
El período de incubación en los seres humanos es de 3 a 14 días, seguido de un comienzo súbito de fiebre, malestar, náuseas, vómitos, erupción, linfadenopatías y dolor retroorbitario. La presentación neurológica se manifiesta por ataxia, extrapiramidalismo, alteraciones de los nervios craneanos, mielitis, neuritis óptica y convulsiones, pero es bastante rara y más frecuente en los ancianos o los pacientes inmunodeprimidos. En menos del 1% de los afectados la enfermedad es más grave, con encefalitis, meningitis aséptica o síndrome de Guillain-Barré, neumoconiosis por la caspa de las cotorras australianas, enfermedad pulmonar de la paloma, pulmón de los criadores de palomas)
Alveolitis alérgica
La alveolitis alérgica (neumonitis por hipersensibilidad, neumoconiosis por caspa de periquitos australianos, enfermedad pulmonar de la paloma, pulmón del criador de palomas, enfermedad de los ornitólogos) no es una zoonosis; el término describe la enfermedad difusa del parénquima pulmonar causada por la exposición repetida al alergeno inhalado. Sin embargo, hay que sospecharla en pacientes con síntomas pulmonares y exposición a las aves. Las proteínas aviarias son un disparador conocido. La alveolitos alérgica aguda no se distingue clínicamente de una infección respiratoria. Se caracteriza por el comienzo abrupto de tos no productiva intensa, opresión torácica, disnea, escalofríos, fiebre, mialgia y malestar. Los síntomas mejoran gradualmente en 24 a 48 horas si no hay exposición al antígeno pero son recurrentes cuando la exposición es repetida.
La enfermedad subaguda se presenta con síntomas similares, los que empeoran gradualmente en semanas o meses y pueden ser indistinguibles de los síntomas de una enfermedad pulmonar intersticial. En muchos pacientes con alveolitos alérgica crónica se sospecha la neumonía tuberculosa o micótica o se les diagnostica fibrosis pulmonar idiopática.
Los pacientes suelen tener una evolución favorable siempre que no sigan en contacto con el alergeno. Si la exposición continúa se puede desarrollar una fibrosis pulmonar irreversible.

Enfermedad que se presenta con síntomas gastrointestinales

Enfermedades asociadas a pájaros mascota que se presentan con síntomas gastrointestinales
Enfermedad Prueba diagnóstica Tratamiento
Salmonelosis Coprocultivo. Si hay bacteriemia o sospecha de infección gastrointestinal: hemocultivo La diarrea suele autolimitarse. Los antibióticos aumentan la tasa de portadores. Ciprofloxacina, ceftriaxona* o trimetoprima-sulfametoxaxzol. En VIH/SIDA: quinolona intravenosa 1-2 semanas seguida de 4 semanas oral. Riesgo de sepsis o infección endovascular: cefalosporina 3ª generación intravenosa o ampicilina parenteral, 6 semanas.
Campilobacteriosis Coprocultivo (con medio selectivo, especialmente para Campylobacter Enfermedad usualmente autolimitada. Azitromicina, claritromicina y eritromicina. Las quinolonas producen Resistencia
Giardiasis Coprocultivo. Enfermedad comúnmente autolimitada. Quinacrina. Tinidazol, nitazoxanida o paramomicina. Inmunodeprimidos o con enfermedad grave diseminada: metronidazol.
* Resistencia a la ceftriaxona y quinolonas (por ej., ciprofloxacina) va en aumento
Salmonelosis
Las especies Salmonella no tifoidea colonizan el tracto gastrointestinal de muchos animales, incluyendo los pájaros. El 80% de los huevos de gallina está contaminado con bacterias gram negativas.
La diseminación de la Salmonella no tifoidea a los seres humanos es mucho más común desde las aves de corral, productos de granja y reptiles mascota que de las aves mascota, aunque los patos y los pollos han transmitido la infección a los seres humanos. Los pájaros infectados pueden ser portadores sanos, desarrollar enteritis o una enfermedad hepatosplénica hemorrágica y morir. La gastroenteritis por Salmonella no tifoidea en los seres humanos comienza unas 18 horas después de la ingestión con náuseas, vómitos, fiebre y diarrea no sanguinolenta,. La mayoría de las infecciones gastroentéricas son autolimitadas, con resolución de la diarrea en 4 a 10 días.
La infección sistémica o grave que requiere tratamiento se observa más en los inmunodeprimidos, en pacientes con hipoacidez gástrica o cuando se ha perdido la integridad de la mucosa gastrointestinal, en los niños <3 meses y en los pacientes con enfermedad crónica del tracto gastrointestinal, o infección con el VIH. La infección por Salmonella no tifoidea puede resolverse. También puede afectar sitios estructuralmente anormales como fracturas preexistentes, artropatía degenerativa grave, litiasis o tejido pulmonar anormal. En personas en riesgo (particularmente ancianos) con dolor de espalda, torácico o abdominal precedidos de gastroenteritis se debe sospechar la arteritis de los grandes vasos por Salmonella no tifoidea.
Campilobacteriosis
Los principales reservorios de Campylobacter jejuni son los pájaros silvestres y las aves de corral, aunque esta bacteria también puede afectar a otros animales y mascotas. Los más afectados son los psitaciformes (loros) y los paseriformes (gorriones y canarios). El organismo coloniza en el intestino delgado y el colon de las aves y puede propagarse a los seres humanos a través del contacto con las heces o el esqueleto de animales infectados. Los pájaros con campilobacteriosis desarrollan hepatitis, letargia, pérdida del apetito, pérdida de peso y diarrea amarilla; suelen morir por la enfermedad
El modo de transmisión más importante a los seres humanos es a través de la manipulación o el consumo de pollos, leche u otros productos contaminados con las heces de los animales portadores. Sin embargo, en el 24% de los casos, la fuente de información se desconoce.
En general, la infección humana con C. jejuni provoca una enfermedad gastrointestinal aguda autolimitada caracterizada por fiebre, diarrea y cólicos intestinales. La diarrea suele ser acuosa o sanguinolenta, con 8 a 10 deposiciones diarias en el pico de la enfermedad. La fiebre puede persistir hasta 1 semana. La mayoría de los casos se resuelve en 7 días pero algunos pacientes pueden tener una recaída con diarrea de varias semanas de duración. El 20 al 40% de los casos de síndrome de Guillain-Barré están precedidos por infección con C. Jejuni.
Giardiasis
La giardiasis es una infección intestinal por protozoario causada por la especie Giardia (principalmente G. lamblia), la cual afecta a los seres humanos y otros mamíferos. El parásito se halla en el excremento de las aves, pero todavía no se sabe bien cuál es el papel de las aves en la transmisión a los seres humanos. La mayoría de las infecciones son transmitidas por el abastecimiento de agua de superficie contaminada, aunque se ha comprobado la transmisión de persona a persona. Los pájaros mascota infectados tiene signos de gastroenteritis y pueden ser tratados pero la reinfección es frecuente.
En general, las infecciones por Giardia en los seres humanos son asintomáticas, pero cerca del 50% de los pacientes tiene diarrea, dolor abdominal, flatulencia, eructos, náuseas y vómitos, entre los 3 días y las 3 semanas posteriores a la ingestión del parásito. Un dato clínico importante puede ser la intolerancia a la lactosa de reciente comienzo. Los síntomas suelen resolverse luego de una semana. La infección prolongada ocurre en el 20% de los pacientes. Las personas con hipoclorhidria o hipogamaglobulinemia, los niños y los viajeros a zonas endémicas están en mayor riesgo de infección.
Enfermedad que se presenta con síntomas cutáneos
Enfermedades asociadas a pájaros mascota que se presentan con síntomas cutáneos
Enfermedad Prueba diagnóstica Tratamiento
Pasteurelosis Cultivo de piel o tejido blando (con la tinción de Gram puede confundirse con otras especies bacterianas Penicilina VK , amoxicilina, ampicilina, amoxicilina/clavulánico, quinolonas, doxiciclina, cefalosporinas 7modernas o carbapenems. Artritis séptica: drenaje y antibióticos intravenosos
Erisipeloide Cultivo (puede confundirse con Lactobacillus o Enterococcus) Penicilina oral o intramuscular. Eritromicina. Inmunocomprometidos o con enfermedad grave disemina: penicilina g intravenosa
Criptococosis Prueba del antígeno en LCR o suero. Sospecha de meningitis: tinción con tinta de la India del LCR. Cultivo. Fluconazol. Meningitis asociada a VIH: amfotericina B plus flucitosina seguida de fluconazol
Dermatitis por ácaros aviarios Identificación de los ácaros en el raspado o la biopsia de la piel. Un acaricida por pájaro y por jaula; esteroides tópicos para el paciente
Micobacteriosis no tuberculosa Tinción ácida rápida y cultivo; en los medios de rutina aparecerán los productores rápidos; para las especies de crecimiento lento se requieren medios especiales La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Etambutol. Ribabutina. Macrólidos. Infección reactivada: tratamiento basado en la pruebas de sensibilidad. Embarazo: agregar estreptomicina. Inmunocomprometidos o pacientes con enfermedad grave o diseminada: cefoxitina, quinolonas.
Pasteurelosis
La pasteurelosis está causada por Pasteurella multocida, un habitante de la nasofaringe sana de algunos pájaros y también el agente causal del cólera aviario. Muchas aves mascota que adquieren la infección por Pasteurella por la mordedura de un gato mueren de cólera aviar. Los organismos Pasteurella son transmisibles a los seres humanos por la mordedura o los arañazos de los pájaros mascota. Las heridas infectadas en los seres humanos son eritematosas y dolorosas pero la semiología puede hacer que se subestime la gravedad de la infección. La transmisión por las gotitas respiratorias es rara pero puede causar bronquitis aguda o subaguda, neumonía o septicemia.
Erisipeloide
El erisipeloide está causado por la bacteria Erysipelothrixrhusiopathiae, transmisible a los seres humanos por el contacto con las aves de corral o domésticas. La infección en las aves mascota puede provocar sepsis pero es rara su presentación en la práctica veterinaria. La infección en los seres humanos afecta la piel con solución de continuidad causando una infección localizada, dolorosa y pruriginosa; al principio es lívido roja para luego tornarse azul roja. La infección puede afectar a las articulaciones vecinas. La septicemia y la endocarditis son complicaciones raras en los seres humanos.
Criptococosis
Está causada por la levadura encapsulada Cryptococcus neoformans, la cual puede permanecer en un pájaro mascota asintomático y también transmitirse (por ej., la colonización gastrointestinal en las cacatúas). El organismo se halla en el suelo contaminado por las heces de las aves contaminadas. En general, los síntomas más típicos de la enfermedad criptocócica son los pulmonares y meníngeos. Aunque el contagio se hace a través de la piel lastimada, la criptococosis cutánea suele presentarse con lesiones cutáneas semejantes a la celulitis, el molusco, el herpes y seudonódulos símil sarcoma de Kaposi. En los pacientes inmuocomprometidos la infección puede tomar el pulmón y el sistema nervioso central. También se han comunicado infecciones en la próstata y los ojos.
Dermatitis por ácaros aviarios
Los pájaros son portadores de varias clases de ácaros: las los ácaros de las plumas o ácaros “de alarma” (que no afectan a los seres humanos) y los ácaros que pueden afectar a los seres humanos como Ornithonyssus sylviarum (el ácaro de las aves de corral del norte) y Dermanyssus gallinae (ácaros de las aves de corral o ácaro de los pollos). O. sylviarum y D. gallinae se hallan en la industria alimenticia con aves de corral, pero a veces pueden hallarse en las aves mascota.

Micobacteriosis no tuberculosa
Las micobacterias no tuberculosas (especie Mycobacterium, chelonae, abscessus, fortuitum, avium,kansasii, ulcerans y, marinum) son ubicuas en el ambiente y pueden colonizar a los animales. M, avium subsp avium causa la tuberculosis aviaria. Los pájaros pueden ser portadores de organismos micobacterianos en los picos, las garras y las patas, facilitando el pasaje a los seres humanos. En las infecciones por micobacterias no tuberculosas asintomáticas, el sitio de inoculación suele determinar los signos de presentación. Se sospecha micobacteriosis cuando la infección cutánea o pulmonar no mejora con el tratamiento empírico. Los pacientes con afecciones pulmonares estructurales o inmunosuprimidos pueden tener un riesgo mayor de enfermedad pulmonar o diseminada.
Conclusiones
Conceptos más importantes
• La mayoría de los casos de enfermedad asociada a pájaros mascota son asintomáticas o autolimitada

• La transmisión a los seres humanos ocurre predominantemente por inhalación o ingestión de material infectado o contaminado.

• La prevención de la infección humana depende mucho de la higiene y el estado sanitario de la mascota.

• Las enfermedades asociadas con pájaros que se presentan con un cuadro seudo gripal o síntomas son: la psitacosis, la influenza, la histoplamosis, la enfermedad de Newcastle, la fiebre Q, la fiebre o la encefalitis por el virus del Nilo Occidental y, la alveolitos alérgica.

• Las enfermedades con síntomas gastrointestinales son: la salmonelosis, la campilobacteriosis y la giardiasis.

• Las enfermedades con síntomas cutáneos son: la pasteurelosis, el erisipeloide, la criptococosis, la dermatitis por ácaros aviarios y la micobacteriosis no tuberculosa.

sábado, 13 de enero de 2007

Maternidad en edad Avanzada

Pienso que la vida nos brinda la posibilidad de ser madre en cierta etapa.
No me parece bueno que las mujeres en edad avanzada se sometan a la fecundación in-vitro, artificial o avanzada por la ciencia.
No es es nada personal con las señoras que si lo hacen, pero pienso en los niños.
Cuánto tiempo de vida le queda por ejemplo a la Sra. de 67 años que dió a luz a gemelos en España??
Quién se va hacer cargo de ellos cuando la madre no esté más?
Quién querrá hacerse cargo de dos niños ??
Por qué deben quedar los niños sin madre?
Por supuesto son preguntas que me planteo a mi misma.
No quiero que se confunda con pensamientos religiosos, éticos y tampoco con el impedimento del avance de la ciencia.
Pero hasta dónde avanza la ciencia??
Cuál es el límite??